「STOP!肥満症」推進月間記念行事
特別セミナー 参加登録フォーム

以下の申し込みフォームよりお申し込みください。
応募多数の場合は抽選となります。当選の方のみ当日のご案内状をお送りいたします。
※当日は報道関係者による撮影が行われる場合があります。予めご了承ください
※頂戴した個人情報は、当イベント受付のみに使用し、終了後は安全に削除いたします

申し込みフォーム

必須お名前
フリガナ
必須性 別
必須職 業

「その他」を選んだ場合は、下欄にご記入ください。
必須年 齢
必須郵便番号
必須住 所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. 建物名・部屋番号など
必須電話番号
FAX番号
必須メールアドレス

PCのメールアドレスを推奨します。
※携帯電話やスマートフォンの場合、こちらからお送りするメールが受信できないことがありますのでご注意ください。
同伴者のお名前 ※3名まで

通信欄
必須送信確認